為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)[2021]42號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（豫政辦[2022]26號(hào)），做好我市困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、出臺(tái)的背景

黨的十八大以來，按照黨中央國務(wù)院和省委省政府及市委市政府決策部署，我市持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，通過完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)施藥品集中帶量采購等，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保群眾基本醫(yī)療保障需求得到較好滿足。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、群眾就醫(yī)需求釋放，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題日益顯現(xiàn)，還存在托底保障功能不足、救助不及時(shí)不充分、一些大病重病患者負(fù)擔(dān)較重等問題。

市委市政府高度重視困難群眾和大病患者醫(yī)療保障工作。2020年以來，先后在深化醫(yī)療保障制度改革、完善社會(huì)救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等工作中對(duì)防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)、筑牢民生保障底線作出安排部署，要求切實(shí)減輕重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解除人民群眾疾病醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂。《實(shí)施意見》聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于補(bǔ)齊保障短板、解決保障不足等問題，持續(xù)增強(qiáng)群眾幸福感、獲得感、安全感。

二、目標(biāo)任務(wù)

《實(shí)施意見》強(qiáng)調(diào)以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

三、明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍和救助待遇水平

《實(shí)施意見》緊扣醫(yī)療救助托底“保障誰”“如何托”“托到什么程度”等問題，明確了具體措施。

（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍。根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）按規(guī)定給予救助，對(duì)因病致貧重病患者根據(jù)實(shí)際給予一定救助。因病致貧重病患者是指不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況，遵照省定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確認(rèn)定因病致貧重病患者。縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。

（二）分類資助參保。全額資助特困人員;定額資助低保對(duì)象和返貧致貧人口,定額資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%；農(nóng)村易返貧致貧人口資助標(biāo)準(zhǔn)，按鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。

（三）明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用。

（四）合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例、年度最高救助限額。具體如下：

（五）傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，救助金額達(dá)到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%以上的部分（超過14500元），給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額為1萬元。

（六）其他事項(xiàng)。救助對(duì)象參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，對(duì)其經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，參照上述標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定分類給予救助。對(duì)由于個(gè)人原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用給予救助。

四、統(tǒng)籌強(qiáng)化三重制度綜合保障

《實(shí)施意見》規(guī)范了三重制度保障功能定位，理順了制度銜接次序，明確了相關(guān)工作要求。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全面落實(shí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平普惠政策，我市參保人員享受同等的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病和住院待遇。

（二）大病保險(xiǎn)。規(guī)范完善大病保險(xiǎn)傾斜政策，大病保險(xiǎn)政策傾斜對(duì)象調(diào)整為特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口，其大病保險(xiǎn)起付線較普通居民降低50%，分段支付比例較普通居民提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度最高支付限額。

（三）制度整合。自2022年1月1日起，將困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度并入醫(yī)療救助制度。自2022年5月1日起，同步實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇調(diào)整。

（四）制度銜接。促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

《實(shí)施意見》進(jìn)一步明確健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制的工作抓手。

（一）強(qiáng)化預(yù)警監(jiān)測(cè)。建立健全因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警工作機(jī)制，強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，政策范圍內(nèi)年度自付費(fèi)用超過我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%（超過14500元）的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。

（二）加強(qiáng)部門間信息共享。通過部門間人員信息共享、核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置工作。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

（三）依申請(qǐng)落實(shí)醫(yī)療救助政策。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。

六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

已認(rèn)定為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金，并實(shí)行“一單制”結(jié)算。對(duì)依申請(qǐng)救助的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易致貧返貧人口、因病致貧重病患者，可向其困難身份認(rèn)定地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助服務(wù)窗口提出書面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保部門審核后，對(duì)符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。

七、積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障

《實(shí)施意見》明確支持社會(huì)力量參與救助保障。一是發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。二是鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。