為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發[2021]42號）和《河南省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦[2022]26號），做好我市困難群眾重特大疾病醫療保障，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，市政府辦公室印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），現就有關政策解讀如下。

一、出臺的背景

黨的十八大以來，按照黨中央國務院和省委省政府及市委市政府決策部署，我市持續推進多層次醫療保障制度體系建設，通過完善城鄉統一的居民基本醫療保險和大病保險制度，統籌城鄉醫療救助制度，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量采購等，持續降低群眾就醫費用負擔，參保群眾基本醫療保障需求得到較好滿足。隨著經濟社會發展、醫療科學技術進步、群眾就醫需求釋放，醫療保障領域發展不平衡不充分問題日益顯現，還存在托底保障功能不足、救助不及時不充分、一些大病重病患者負擔較重等問題。

市委市政府高度重視困難群眾和大病患者醫療保障工作。2020年以來，先后在深化醫療保障制度改革、完善社會救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接等工作中對防范因病致貧返貧風險、筑牢民生保障底線作出安排部署，要求切實減輕重特大疾病患者醫療費用負擔，解除人民群眾疾病醫療費用后顧之憂。《實施意見》聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，有利于補齊保障短板、解決保障不足等問題，持續增強群眾幸福感、獲得感、安全感。

二、目標任務

《實施意見》強調以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規范的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

三、明確醫療救助對象范圍和救助待遇水平

《實施意見》緊扣醫療救助托底“保障誰”“如何托”“托到什么程度”等問題，明確了具體措施。

（一）科學確定醫療救助對象范圍。根據救助對象類別實施分類救助，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）按規定給予救助，對因病致貧重病患者根據實際給予一定救助。因病致貧重病患者是指不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，遵照省定標準準確認定因病致貧重病患者。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

（二）分類資助參保。全額資助特困人員;定額資助低保對象和返貧致貧人口,定額資助標準為每人每年城鄉居民基本醫療保險年度個人繳費標準的50%；農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。

（三）明確醫療救助費用保障范圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內費用。

（四）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。具體如下：

（五）傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用超過我市2021年度城鄉居民人均可支配收入50%以上的部分（超過14500元），給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額為1萬元。

（六）其他事項。救助對象參加職工基本醫療保險的，對其經基本醫療保險、大額醫療費補充保險等支付后的政策范圍內自付費用，參照上述標準按規定分類給予救助。對由于個人原因未參加基本醫療保險的救助對象，醫療救助按基本醫療保險、大病保險預計支付后的政策范圍內自付費用給予救助。

四、統籌強化三重制度綜合保障

《實施意見》規范了三重制度保障功能定位，理順了制度銜接次序，明確了相關工作要求。

（一）基本醫療保險。全面落實居民基本醫療保險公平普惠政策，我市參保人員享受同等的居民基本醫療保險門診慢特病和住院待遇。

（二）大病保險。規范完善大病保險傾斜政策，大病保險政策傾斜對象調整為特困人員、低保對象和返貧致貧人口，其大病保險起付線較普通居民降低50%，分段支付比例較普通居民提高5個百分點，取消年度最高支付限額。

（三）制度整合。自2022年1月1日起，將困難群眾大病補充醫療保險制度并入醫療救助制度。自2022年5月1日起，同步實施居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助待遇調整。

（四）制度銜接。促進三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

《實施意見》進一步明確健全防范和化解因病致貧返貧長效機制的工作抓手。

（一）強化預警監測。建立健全因病致貧返貧風險監測預警工作機制，強化高額醫療費用支出預警監測，重點監測經居民基本醫療保險、大病保險等支付后，政策范圍內年度自付費用超過我市2021年度城鄉居民人均可支配收入50%（超過14500元）的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口。

（二）加強部門間信息共享。通過部門間人員信息共享、核查比對，協同做好風險研判和處置工作。加強對監測人群的動態管理，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

（三）依申請落實醫療救助政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施，精準實施分層分類幫扶。

六、規范經辦管理服務

已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫療救助。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金，并實行“一單制”結算。對依申請救助的低保邊緣家庭成員、農村易致貧返貧人口、因病致貧重病患者，可向其困難身份認定地所在的鄉鎮（街道）社會救助服務窗口提出書面申請，經縣級醫保部門審核后，對符合條件的困難群眾按規定給予救助。

七、積極引導社會力量參與救助保障

《實施意見》明確支持社會力量參與救助保障。一是發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。二是鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。